W sekcji Ocena sprawności i bolesności przed zabiegiem - staw kolanowy, dla ankiet pełnych, dostępne są do wypełnienia poniższe pola opisujące sprawność i bolesność stawu kolanowego przed zabiegiem.
•Ból
obrak (50 punktów)
oniewielki sporadycznie (45 punktów)
otylko po schodach (40 punktów)
ochodzenie i schody (30 punktów)
ośredni sporadycznie (20 punktów)
ociągły (10 punktów)
osilny (0 punktów)
•Ból - uwagi
•Zakres ruchu (w punktach: 5° = 1 punkt)
•Zakres ruchu - uwagi
•Stabilność A/P
o<5 mm (10 punktów)
o5-10 mm (5 punktów)
o10 mm (0 punktów)
•Stabilność M/L
o<5° (15 punktów)
o6°-9° (10 punktów)
o10°-14° (5 punktów)
o15° (0 punktów)
•Stabilność SUMA
•Stabilność - uwagi
•Przykurcz zgięciowy
oBrak (0 punktów)
o5°-9° (-2 punkty)
o10°-15° (-5 punktów)
o16°-20° (-10 punktów)
o>20° (-15 punktów)
•Przykurcz zgięciowy - uwagi
•Deficyt czynnego wyprostu
oBrak (0 punktów)
o<10° (-5 punktów)
o10°-20° (-10 punktów)
o>20° (-15 punktów)
•Deficyt czynnego wyprostu - uwagi
•Osiowanie/koślawość
o0° (-15 punktów)
o1° (-12 punktów)
o2° (-9 punktów)
o3° (-6 punktów)
o4° (-3 punkty)
o5°-10° (0 punków)
o11° (-3 punkty)
o12° (-6 punktów)
o13° (-9 punktów)
o14° (-12 punktów)
o15° (-15 punktów)
oInny (-20 punktów)
•Osiowanie/koślawość - uwagi
•Suma minusów - suma ujemnych wartości z pól: Przykurcz zgięciowy, Deficyt czynnego wyprostu oraz Osiowanie/koślawość
•Knee score - suma wartości z pól: Przykurcz zgięciowy, Deficyt czynnego wyprostu oraz Osiowanie/koślawość
•Chodzenie
onieograniczone (50 punktów)
o>1000m (40 punktów)
o500 - 1000 m (30 punktów)
o< 500 m (20 punktów)
opo domu (10 punktów)
oniemożliwe (0 punktów)
•Chodzenie - uwagi
•Chodzenie po schodach
oprawidłowe góra/dół (50 punktów)
oprawidłowe góra/poręcz dół (40 punktów)
oporęcz góra/dół (30 punktów)
oporęcz góra/niemożliwe dół (15 punktów)
oniemożliwe góra/dół (0 punktów)
•Chodzenie po schodach - uwagi
•Pomoce
olaska (-5 punktów)
odwie laski (-10 punktów)
okule/balkonik (-20 punktów)
•Pomoce - uwagi
•Chodzenie SUMA
•Pomoc SUMA
•Suma funkcjonalna
•Klasyfikacja
okategoria A
okategoria B
okategoria C
•Klasyfikacja - uwagi
